Arizona Work Exposure To Bodily Fluids (HIV, AIDS, Hepatitis C) Poster Mandatory

ICA FORM 04	-615	-01 	
WORK EXPOSURE TO BODILY FLUIDS	 	
 	
NOTICE TO EMPLOYEES	 	
 	
Re:  Human Immunodeficiency Virus (HIV),	 	
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) & Hepatitis C	 	
 	
 	Employees  are  notified  that  a  claim  may  be  made  for  a  condition,  infection,  disease,  or 	
disability  invo	lving  or  related  to  the  Human  Immunodeficiency  Virus  (HIV),  Acquired  Immune 	
Deficiency  Syndrome  (AIDS),  or  Hepatitis  C  within  the  provisions  of  the  Arizona  Workers’ 
Compensation Law, and the rules of The Industrial Commission of Arizona.  Such a claim shal	l 	
include  the  occurrence  of  a  significant  exposure  at  work,  which  generally  means  contact  of  an 
employee’s  ruptured  or  broken  skin  or  mucous  membrane  with  a  person’s  blood,  semen, 
vaginal  fluid,  surgical  fluid(s)  or  any  other  fluid(s)  containing  blood.   	AN	 EMPLOYEE  MUST 	
CONSULT A PHYSICIAN TO SUPPORT A CLAIM.	  Claims cannot arise from sexual activity or 	
illegal drug use.	 	
 
 	Certain classes of employees may more easily establish a claim related to HIV, AIDS, or 	
Hepatitis C if they meet the following requireme	nts:	 	
 	
1. 	The  employee’s  regular  course  of  employment  involves  handling  or  exposure  to 	
blood,  semen,  vaginal  fluid,  surgical  fluid(s)  or  any  other  fluid(s)  containing  blood.    Included  in 
this  category  are  health  care  providers,  forensic  laboratory  workers, 	fire  fighters,  law 	
enforcement officers, emergency medical technicians, paramedics and correctional officers.	 	
 	
2. 	NO  LATER  THAN  TEN  (10)  CALENDAR  DAYS 	after  a  possible  significant 	
exposure  which  arises  out  of  and  in  the  course  of  employment,  the  employee  r	eports  in  writing 	
to the employer the details of the exposure as provided by Commission rules.  Reporting forms 
are available at the office of this employer or from the Industrial Commission of Arizona, 800 W. 
Washington,  Phoenix,  Arizona  85007,  (602)  542	-4661  or  2675  E.  Broadway,  Tucson,  Arizona 	
85716,  (520)  628	-5181.    If  an  employee  chooses  not  to  complete  the  reporting  form,  that 	
employee may be at risk of losing a prima facie claim.	 	
 	
3. 	NO  LATER  THAN  TEN  (10)  CALENDAR  DAYS	 after  the  possible  significant	 	
exposure  the  employee  has  blood  drawn,  and 	NO  LATER  THAN  THIRTY  (30)  CALENDAR 	
DAYS 	the blood is tested for 	HIV OR HEPATITIS C	 by antibody testing and the test results are 	
negative.	 	
 	
4. 	NO  LATER  THAN  EIGHTEEN  (18)  MONTHS 	after  the  date  of  the  possible 	
sign	ificant  exposure  at  work,  the  employee  is  retested  and  the  results  of  the  test  are  HIV 	
positive or the employee has been diagnosed as positive for the presence of HIV, or 	NO LATER 	
THAN  SEVEN  (7)  MONTHS 	after  the  date  of  the  possible  significant  exposure  at	 work,  the 	
employee  is  retested  and  the  results  of  the  test  are  positive  for  the  presence  of  Hepatitis  C  or 
the employee has been diagnosed as positive for the presence of Hepatitis C.	 	
 
 	
KEEP POSTED IN CONSPICUOUS PLACE	 	
NEXT TO WORKERS’ COMPENSATION NOTICE	 TO EMPLOYEES	 	
 	
THIS NOTICE IS APPROVED BY THE INDUSTRIAL	 	
COMMISSION OF ARIZONA FOR CARRIER USE

ICA FORM 04	-615	-01 	
EXPOSICION A FLUIDOS CORPORALES EN EL TRABAJO	 	
 	
AVISO A LOS EMPLEADOS	 	
 	
Re:  El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH),	 	
Síndrome de la Inmundeficiencia Adquir	ida (SIDA) y Hepatitis C	 	
 	
 	Se  les  notifica  a  los  empleados  que  se  puede  hacer  una  reclamaci	ón  por  una  condici	ón, 	
infecci	ón,  enfermedad  o  incapacidad  relacionada  con  o  derivada  del  Virus  de  Inmunodeficiencia 	
Humana  (VIH),  S	índrome  de  Inmunodeficiencia  Adqui	rida  (SIDA),  o  Hepatitis  C  bajo  lo  provisto  por 	
la Ley de Compensaci	ón para los Trabajadores de Arizona y las reglas de La Comisi	ón Industrial de 	
Arizona.   Tal  reclamaci	ón  debe  inclu	ír  el  suceso  de  una  exposici	ón  importante  en  el  trabajo,  la  que 	
por lo gen	eral significa contacto de alguna ruptura de la piel o mucosa del empleado con la sangre, 	
semen,  fluido  vaginal,  fluido(s)  quir	úrgico(s)  o  cualquier  otro  fluido  de  una  persona  que  contenga 	
sangre.   	EL  EMPLEADO  DEBE  CONSULTAR  A  UN  MEDICO  PARA  CONFIRMAR  SU 	
RECLAMACION.  	Las reclamaciones no pueden resultar de actividad sexual o uso il	ícito de drogas.	 	
 
 	Ciertas  clases  de  empleados  pueden  establecer  m	ás  f	ácilmente  una  reclamaci	ón 	
relacionada con el VIH, SIDA O Hepatitis C si re	únen los requisitos siguientes:	 	
 	
1. 	El  curso  regular  del  empleo  del  empleado  requiere  el  manejo  de  o  la  exposici	ón  a 	
sangre,  semen,  fluido  vaginal,  fluido(s)  quir	úrgico(s)  o  cualquier  otro  fluido  que  contenga  sangre.  	
Inclu	ídos  en  esta  categor	ía  son  los  proveedores  de  cuidados  de  la  salud,	 trabajadores  de 	
laboratorios forenses, bomberos, agentes policiales, t	écnicos m	édicos de emergencia, param	édicos 	
y agentes correccionales.	 	
 	
2. 	NO  MAS  DE  DIEZ  (10)  DIAS  DE  CALENDARIO 	despu	és  de  una  possible 	
exposici	ón  importante  que  resulta  de  y  en  el  curs	o  de  su  trabajo,  el  empleado  reporta  a  su  patr	ón 	
por escrito  los  detalles  de  la  exposici	ón  como lo proveen las  reglas  de  la Comisi	ón.   Las formas  de 	
reporte est	án disponibles en la oficina de este patr	ón o de la Comisi	ón Industrial de Arizona, 800 W. 	
Washi	ngton, Phoenix, Arizona 85007, (602) 542	-4661 o 2675 E. Broadway, Tucson, Arizona 85716, 	
(520)  628	-5181.    Si  un  empleado  elige  no  llenar  la  forma  de  reporte,  ese  empleado  corre  el  riesgo 	
de perder una reclamaci	ón de prima facie.	 	
 	
3. 	NO MAS DE DIEZ (10) DIA	S DE CALENDARIO	 despu	és de una posible exposci	ón 	
importante  el  empleado  va  a  que  le  saquen  sangre,  y 	NO  MAS  DE  TREINTA  (30)  DIAS  DE 	
CALENDARIO 	la  sangre  es  analizada  para 	VIH  O  HEPATITIS  C	 por  medio  de  an	álisis  de 	
anticuerpos y el an	álisis resulta negativo	. 	
 	
4. 	NO MAS DE DIECIOCHO (18) MESES 	despu	és de la fecha de la posible exposici	ón 	
importante  en  el  trabajo,  el  empleado  es  examinado  nuevemente  y  los  resultados  del  an	álisis  son 	
positivos por VIH o el empleado ha sido diagnosticado como positivo por la pre	sencia de VIH, o 	NO 	
MAS  DE  SIETE  (7) MESES 	despu	és  de  la  fecha  de  la  posible  exposici	ón  importante  en  el  trabajo, 	
el  empleado  es  examinado  nuevamente  y  los  resultados  del  an	álisis  son  positivos  por  la  presencia 	
de Hepatitis C o el empleado ha sido diagnost	icado como positivo por la presencia de Hepatitis C.	 	
 	
MANTENER FIJO EN UN LUGAR SOBRESALIENTE JUNTO AL AVISO A LOS EMPLADOS 	
SOBRE COMPENSACION PARA TRABAJADORES	 	
 	
ESTE AVISO HA SIDO APROBADO POR LA COMISION INDUSTRIAL	 	
DE ARIZONA PARA USO DE LAS ASEGURADORAS	 	
 	
Este documento es una traduccion del texto original escrito en ingles.  Esta traduccion no es oficial y 
no es vinculante para este estado o para una subdivision politica de este estado.	 	
 
This  document  is  a  translation  from  original  text  written  in  Englis	h.    This  translation  is  unofficial  and 	
is not binding on this state or a political subdivision of this state.