California Notice to Employees - Injuries caused by Work Mandatory

STATE OF CALIFORNIA - DEPARTMENT OF INDUSTRIAL RELATIONS 
Division of Workers' Compensation 
Notice to Employees--Injuries Caused By Work 
You  may  be  entitled  to  workers'  compensation  benefits  if  you  are  in jured  or  become  ill  because  of  your  job.  Workers'  compensation 
covers  most work-related physical or mental injuries and illnesses. An injury or illness can be caused by one event (such as hurting y our 
back in a fallyf  or by repeated exposures (such as hurting your wrist from doing the same motion over and overyf 
Benefits.  Workers' compensation benefits include: 
  	Medical Care:  Doctor visits, hospital services, physical therapy, lab tests, x-rays, medicines, medical equipment and travel costs that 
are reasonably necessary to treat your  injury.  You  should  never  see  a  bill.  There  are  limits  on  chiropractic,  physical  therapy  and 
occupational therapy visits. 	
  	Temporary Disability (TDyf%HQHILWV  Payments if you lose wages while recovering.  For most injuries, TD benefits may not be 
paid for  more than 104 weeks within five years from the date of injury. 	
  	Permanent Disability (PDyf%HQHILWV 
Payments if you do not recover completely and your injury causes a permanent loss of physical or 
mental function that a doctor can measure. 	
  	Supplemental  Job  Displacement  Benefit:  A  nontransferable  voucher,  if  you  are  injured  on  or  after  1/1/2004,  your  injury  causes 
permanent disability, and your employer does not offer you regular, modified, or alternative work. 	
  	Death Benefits:  Paid to your dependents if you die from a work-related injury or illness. 
Naming Your Own Physician Before Injury or Illness (Predesignationyf  Yo	
 u may be able to choose the doctor who will treat you for a 
job  injury or illness.  If eligible, you must tell your employer, in writing, the name and address of your personal physician or med ical group 
before  you  are  injured.  You must obtain their agreement to  treat  you  for  your  work  injury.  For  instructions,  see  the  written  informati on 
about workers'  compensation that your employer is required to give to new employees. 
If You Get Hurt: 
1.  	Get Medical Care.  If you need emergency care, call 911 for help immediately from the hospital, ambulance, fire department or 
police  department. If you need first aid, contact your employer. 	
2.  	Report Your Injury.  Report the injury immediately to your supervisor or to an employer representative. Don't delay. There are 
time  limits. If you wait too long,  you may lose your right to benefits. Your employer is required to provide you with a claim form 
within  one  working  day  after  learning  about  your  injury.  Within  one  working  day  after  you  file  a  claim form,  your  employer  or 
claims  administrator  must  authorize  the  provision  of  all  treatment,  up  to  ten  thousand  dollars,  consistent  with  the  applicable 
treatment guidelines, for your alleged injury until the claim is accepted or rejected. 	
3.  	See Your Primary Treating Physician (PTPyf  This is the doctor with overall responsibility for treating your injury or illness. 
  	If you predesignated your personal physician or a medical group, you may see your personal physician or the medical group 
after you are injured. 	
  	If your employer is using a medical provider network (MPNyfRUDKHDOWKFDUHRUJDQization (HCOyfLQPRVWFDVHV\RXZLOOEH 
treated  within  the  MPN  or  HCO  unless  you  predesignated  a  pe rsonal  physician  or  medical  group.  An  MPN  is  a  group  of 
physicians  and  health  care  providers  who  pr ovide  treatment  to  workers  injured  on  the  job.  You  should  receive  information 
from your employer if you are covered by an HCO or a MPN. Contact your employer for more information. 	
  	If your employer is not using an MPN or HCO, in most cases  the claims administrator can choose the doctor who first treats 
you when you are injured, unless you predesignated a personal physician or medical group. 	
4.  	Medical  Provider  Networks.  Your  employer  may  be  using  an  MPN,  which  is  a  group  of  health  care  providers  designated  to 
provide  treatment  to  workers  injured  on  the  job.  If you have predesignated a  personal physician or medical group prior to your 
work  injury,  then  you  may  go  there  to  receive   treatment  from  your  predesignated  doctor. If  you  are  treating  with  a  non-MPN 
doctor  for  an  existing  injury,  you  may  be  required  to  change  to  a  doctor  within  the  MPN.  For  more  information,  see  the  MPN 
contact information below: 
M P N   w e b s i t e :	
  __________________________________________________________________________________________________________________ ______ 	
MPN  Effective Date:	 _______________________   ___________________________________________ 	
If you need help locating an MPN physician, call your MPN access assistant at: 	_____________________ ______________________ 	
If you have questions about the MPN or want to   file a complaint against the MPN, call the MPN Contact Person at: 	______________ 	
Discrimination.  It is  illegal for your employer to punish or fire you for having a work injury or illness, for filing a claim, or testifying 
in  another  person's  workers'  compensation  case.  If  proven,  you  may  re ceive  lost  wages,  job  reinstatement,  increased  benefits,  and 
costs and  expenses up to limits set by the state. 
Questions?  Learn more about workers' compensation by reading the informati on that your employer is required to give you at time of 
hir
 e.  If  you  have  questions,  see  your  employer  or  the  claims  administrator  (who  handles  workers'  compensation  claims  for  your 
employeryf 
Claims Administrator	
____________________________________________________	 Phone  ________________________________ 
Workers’   
comp	
 ensation insurer 	 	  (Enter “self-insured” if appropriateyf 
You can also get free information from   
a State 	
 Division  
of   
Work ers' Compensation Information   
(DWCyf	$VVLVWDQFH   
Officer.   
The   
ne arest   
Information &   
Assistance   
Officer   
can   
be   
found at   
location:	
 	or 
by calling  toll-free (800yf1 .  Learn more information about workers’ compensation  online: www.dwc.ca.gov and access a useful 
book

let “Workers’ Compensation in California: A Guidebook for Injured Workers.” 
False claims and false denials.  Any person who makes or causes to be made any knowingly false or fraudulent material statement or 
mat	
 erial  representation for the purpose of obtaining or denying workers' compensation benefits or payments is guilty of a felony and may 
be fined and  imprisoned. 
Your employer may not be liable for the payment of workers' compensation benefits for any injury that arises from your voluntar y 
that is not part of your work-related duties. 
off-duty, recreational, social, or athletic activity 
participation in any 
DWC 7 (1/1/2016yf

ESTADO DE CALIFORNIA - DEPARTAMENTO DE RELACIONES INDUSTRIALES 
División de Compensación de Trabajadores 	
Aviso a los Empleados—Lesiones Causadas por el Trabajo 	
Es  posible  que  usted  tenga  derecho  a  beneficios  de  compensación  de  trabajadores  si  usted  se  lesiona  o  se  enferma  a  causa  de  su 
trabajo.  La  compensación de trabajadores cubre la  mayoría de las lesiones  y enfermedades físicas o mentales relacionadas con el trabajo. 
Una  lesión  o  enfermedad  puede  ser  causada  por  un  evento  (como  por  ejemplo  lastimarse  la  espalda  en  una  caída)  o  por  acciones 
repetidas (como por ejemplo lastimarse la  muñeca por hacer el mismo movimiento una y otra vez). 
Beneficios.  Los beneficios de compensación de trabajadores incluyen: 
•  	Atención  Médica:  Consultas  médicas,  servicios  de  hospital,  terapia  física,  análisis  de  laboratorio,  radiografías, 
medicinas, equipo médico y costos de viajar  que  son  razonablemente necesarias para tratar su lesión.  Usted nunca deberá ver un 
cobro.  Hay límites para visitas quiroprácticas, de terapia física y de terapia ocupacional. 	
•  	Beneficios por Incapacidad Temporal (TD):  Pagos si usted pierde sueldo mientras se recupera. Para la mayoría de las lesiones, 
beneficios de  TD no se pagarán por más de 104 semanas dentro de cinco años después de la fecha de la lesión. 	
•  	Beneficios  por  Incapacidad  Permanente  (PD):  P ag o s  si  usted  no  se  recupera  completamente    y  si  su  lesión  le  causa  una  pérdida 
permanente de su función física o mental que un  médico puede medir. 	
•  	Beneficio Suplementario por Desplazamiento de Trabajo:  Un vale no-transferible si su lesión surge en o después del 1/1/04, y su 
lesión le ocasiona una incapacidad permanente, y su empleador no le ofrece a usted un trabajo regular, modificado, o alternativ o. 	
• 	Beneficios  por  Muerte: Pagados  a  sus  dependientes  si  usted  muere  a  causa  de  una  lesión  o  enfermedad  relacionada  con  el 
trabajo. 	
Designación de su Propio Médico Antes de una Lesión o Enfermedad (Designación previa).  Es posible que usted pueda elegir al 
médico que le  atenderá en una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.  Si elegible, usted debe informarle  al empleador, por escrito, 
el nombre y la dirección  de su médico personal o grupo médico,  antes de que usted se lesione.  Usted debe de ponerse de acuerdo con su 
médico  para  que  atienda  la  lesión  causada  por  el  trabajo.  Para  instrucciones,  vea  la  información  escrita  sobre  la  compensación  de 
trabajadores que se le exige a su empleador darle a los empleados nuevos. 
Si Usted se Lastima: 
1.  	Obtenga  Atención  Médica.  Si  usted  necesita  atención  de  emer gencia,  llame  al  911  para  ayuda  inmediat a  de  un  hospital,  una 
ambulancia,  el  departamento  de  bomberos  o  departamento  de  policía.  Si  usted  necesita  primeros  auxilios,  comuníquese  con  su 
empleador. 	
2.  	Reporte su Lesión.  Reporte la lesión inmediatamente a su supervisor(a) o a un representante del empleador. No se demore. Hay 
límites de  tiempo.  Si  usted  espera  demasiado,  es  posible  que  usted  pierda  su  derecho  a  beneficios.  Su  empleador  está  obligado 
a  proporcionarle  un  formulario de reclamo dentro de un día laboral después de saber de su lesión. Dentro de un día después de que 
usted  presente  un  formulario  de  reclamo,  el  empleador  o  a d m i n i s t r a d o r   d e   r e c l a m o s   d e b e  autorizar  todo  tratamiento 
médico, hasta diez mil dólares,   de  acuerdo  con  las  pautas  de  tratamiento  aplicables  a  su  presunta  lesión, hasta que el reclamo 
sea aceptado o rechazado. 	
3.  	Consulte  al  Médico  que  le  está  Atendiendo  (PTP).  Este  es  el  médico  con  la  responsabilidad    total  de  tratar  su  lesión  o 
enfermedad. 
 	Si  usted  designó  previamente  a  su  médico  personal  o  grupo  médico,  usted  puede  consultar  a  su  médico  personal  o  grupo 
médico después de lesionarse. 	
  	Si su empleador está utilizando una Red  de  Proveedores  Médicos  (MPN) o una  Organización  de  Cuidado  Médico  (HCO), 
en  la  mayoría  de  los  casos  usted    será  tratado  dentro  de  la  MPN  o  la  HCO  a  menos  que  usted  designó  previamente  un 
médico personal o grupo médico. Una  MPN es un grupo de médicos y proveedores de atención médica que proporcionan 
tratamiento a trabajadores lesionados en el  trabajo. Usted debe recibir información de su empleador si está cubierto por una 
HCO o una MPN.  Hable con su empleador para más información. 	
  	Si  su  empleador  no  está  utilizando  una  MPN  o  HCO,  en  la  mayoría  de  los  casos  el  administrador  de  reclamos  puede 
escoger  el  médico  que  lo  atiende  primero,  cuando  usted  se  lesiona,  a  menos  que  usted  designó  previamente  a  un  médico 
personal o grupo médico. 	
4.  	Red  de  Proveedores  Médicos  (MPN):  Es  posible  que  su  empleador  use  una  MPN,  lo  cual  es  un  grupo  de  proveedores  de 
asistencia  médica  designados para dar tratamiento a los trabajadores lesionados en el trabajo.  Si usted ha hecho una designación 
previa  de  un  médico  personal  antes  de  lesionarse  en  el  trabajo,  entonces  usted  puede  recibir  tratamiento  de  su  médico 
previamente designado.  Si usted está recibiendo tratamiento de parte de un médico que no pertenece a la MPN para una lesión 
existente,  puede  requerirse  que  usted  se  cambie  a  un  médico  dentro  de  la  MPN.  Para  más  información,  vea  la  siguiente 
información  de contacto de la MPN : 	
Página web de la MPN:	 _______________________________________________________________________________________________  	
Fecha de vigencia de la MPN:	 ___________________ 	Número de identificación de   la   MPN: 	_______________________________________  	
Si usted necesita ayuda en localizar un médico de una MPN, llame a su asistente de acceso de la MPN al:	 _______________________ ___  	
Si usted tiene preguntas  sobre  la  MPN o quiere presentar  una queja  en  contra de la   MPN, llame a la Persona   de  Contacto de   
l a   MP N   al :	 	
 _______________________________________________________________________________________________________ 	
Discriminación.  Es ilegal que su empleador le castigue o despida por sufrir una lesión o enfermedad en el trabajo, por presentar un reclamo o 
por  testificar  en  el  caso  de  compensación  de  trabajadores  de  otra  persona.  De  ser  probado,  usted  puede  recibir  pagos  por  pérdida  de  sueldos, 
reposición del  trabajo, aumento de beneficios y gastos hasta los límites establecidos por el estado. 
¿Preguntas?  Aprenda  más  sobre  la  compensación  de  trabajadores  leyendo  la  información  que  se  requiere  que  su  empleador  le  dé  cuando 
es  contr

atado.  Si  usted  tiene  preguntas,  vea  a  su  empleador  o  al  administrador  de  reclamos  (que  se  encarga  de  los  reclamos  de 
compensación  de  trabajadores de su empleador):  
Administrador de Reclamos	
   __________	___	_________	___	_________	___	________ 	Teléfono	 ________	__________	___	_________	_ 	
Asegurador del Seguro de   Compensación de trabajador   	_______________________________ 	(Anote  “autoasegurado”   si   es   apropiado) 	  	
Usted  también  puede  obtener 
 información  gratuita  de 
 un  Oficial  de  Información  y  Asistencia 
 de 
 la  División  Estatal  de 
 Compensaci
ón  de 
 
Trabajadores. 	
 El  Oficial   de   Información  y   Asistencia   más  cercano  se   localiza   en: 	________________________________________ 	
o llamando al número gratuito   (800) 736-7401 .  Usted puede obtener más información   sobre  la compensación   del  trabajador   en   el Internet   en: 
www.dwc.ca.gov   	
y acceder a una guía útil “Compensación del Trabajador de Cali fornia Una Guía para Trabajadores Lesionados.” 	
Los  reclamos  falsos  y  rechazos  falsos  del  reclamo.  Cualquier  persona  que  haga  o  que  ocasione  que  se  haga  una  declaración  o  una 
representación  material intencionalmente falsa o fraudulenta, con el fin de obtener o negar beneficios o pagos de compensación de trabajadores , 
es culpable de un  delito grave y puede ser multado y encarcelado. 
Es posible que su empleador no sea responsable por el pago de beneficios de compensación de trabajadores para ninguna lesión que proviene de 
laborales. que  no  sea  parte  de  sus  deberes 
actividad  fuera  del  trabajo,  recreativa,  social,  o  atlética 
su  participación  voluntaria  en  cualquier 
DWC 7 (1/1/2016)